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"Aider les familles et amis de malades psychiques"
UNION NATIONALE DE FAMILLES ET AMIS DE PERSONNES MALADES ET/OU HANDICAPEES PSYCHIQUES
UNAFAM
- UNAFAM - Délégation Herault 34 - Languedoc Roussillon -
-Association reconnue d'utilité publique-
   
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QUELQUES ACTUALITES NATIONALES CONCERNANT LES MALADIES PSYCHIQUES

visibles sur les sites des délégations UNAFAM 02 - 11 - 16 - 17 - 19 - 21 - 23 - 30 - 34 - 39 - 41 - 48 - 58 - 66 - 71 - 80 - 84 - 87 - 89 - 972

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SOINS PSYCHIATRIQUES 5 juillet 2011

Entretien éclairant et édifiant à propos de la nouvelle loi adoptée le 22 juIn :


http://www.lextimes.fr/5.aspx?sr=376 La loi relative « aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge » devrait entrer en vigueur le 1er août 2011. Retour sur un dispositif très contesté avec Pierre-François Godet, chef de service, responsable d’un secteur de psychiatrie générale au centre hospitalier Le Vinatier à Lyon-Bron, conseiller régional du syndicat des psychiatres des hôpitaux (SPH).




SUITE DE L'INFORMATION

LexTimes.fr : Comment auparavant était décidée une hospitalisation sans consentement ?
Pierre-François Godet : Précisons tout d’abord qu’il n’y aura pas de différence fondamentale sur ce point avec la nouvelle loi adoptée le 22 juin 2011. Actuellement, sous la loi du 27 juin 1990, il y a deux types de situations : l’hospitalisation à la demande d’un tiers (HDT), et l’hospitalisation d’office (HO).
Concrètement, en cas d’HDT, la personne doit présenter un trouble mental, ne pas pouvoir consentir à ses soins du fait de ce trouble, et relever d’une hospitalisation. Dans ce cas là, au consentement du patient vient se substituer la demande d’un tiers, formalisée par une demande écrite manuscrite, en sus de deux certificats médicaux (d’un médecin extérieur à l’établissement d’accueil et d’un médecin qui peut éventuellement exercer dans l’établissement). Il y a également une procédure d’urgence qui fait qu’on peut hospitaliser quelqu’un à la demande d’un tiers avec un seul certificat : quand il y a un péril imminent pour sa santé. Dans ce cas-là, le certificat médical peut être rédigé par un médecin de l’établissement d’accueil.
La deuxième hypothèse, l’hospitalisation d’office, concerne les personnes dont « les troubles mentaux nécessitent des soins et compromettent la sureté des personnes ou portent atteinte de façon grave à l’ordre public ». Dans ce cas, il faut un certificat médical d’un médecin qui doit attester de ces troubles mentaux, et du fait que la sureté des personnes a été compromise ou qu’il existe une atteinte grave à l’ordre public.
Il y a une autre procédure que l’on appelait HO d’urgence, initiée par le maire : l’HO de notoriété publique, en cas de « danger imminent pour la sureté des personnes attesté par un avis médical ou a défaut par la notoriété publique ». Les maires présentent parfois une certaine réticence à initier ce type de mesure : mais le maire est le premier magistrat de la ville, il a donc des fonctions de police et il est donc compétent à prendre un arrêté provisoire, qui sera confirmé ensuite par la préfecture.
Citons enfin la situation particulière des personnes qui viennent d’être jugées ou qui sont détenues, et qui sont manifestement malades : elles peuvent également être admises en HO, mais par décision judiciaire.


Quelle va être la nouvelle procédure ?
Tout d’abord, la terminologie change : on ne parle plus d’ « hospitalisation » mais de « soins psychiatriques » en général, dans lesquels on inclut les soins ambulatoires. L’HDT devient « soins psychiatriques à la demande d’un tiers », et l’HO, « soins psychiatriques sur décision du représentant de l’Etat ».
En résumé, ce qui ressort de cette loi, c’est que ce sera toujours aussi facile de faire entrer les patients à l’hôpital, mais cela devient beaucoup plus difficile de les en faire sortir. Je m’explique : des conditions ont été rajoutées dans le suivi de la mesure et dans sa confirmation. Il y a tout un arsenal qui multiplie le nombre d’intervenants, de médecins certificateurs, avec en plus une incitation du préfet, inscrite dans la loi, à demander des expertises médicales supplémentaires. Or contrairement à ce qu’on pourrait croire, quand on augmente le nombre d’intervenants sur une situation, quand la décision ou la proposition de décision peut avoir des conséquences médico-légales, les médecins sont en fait moins libres, et le risque pèse encore plus sur la signature de chacun. Par exemple, la loi de 1990 a ajouté un second certificat médical pour l’admission en HDT, là où un seul suffisait auparavant. Le législateur a pensé qu’avec deux médecins on allait renforcer les garanties. En fait, il y a eu une explosion des HDT avec ces deux certificats, alors qu’on pensait que cela freinerait plutôt le mouvement.
Dans l’esprit de la loi du 22 juin 2011, on retrouve le même phénomène mais en miroir : pas pour l’entrée, mais pour la sortie de l’hôpital. Quand nous levons une mesure il ya toujours une part de risque comme dans toute décision de nature médicale. Or, le législateur est venu renforcer le nombre de certificats après l’entrée du patient. Avant, on devait certifier dans le cadre de l’HDT à 24 h et à 15 jours puis tous les mois. Dans le cadre de l’HO, nous devions certifier à 24 h, à 15 jours, à 1 mois puis tous les mois. Dorénavant, le nombre de certificats et d’avis obligatoires sera considérablement augmenté : nous aurons toujours un certificat à 24 h, puis un certificat supplémentaire à 72 h, un avis médical à 72 heures sur le protocole détaillé des soins, un autre certificat qui doit être rendu entre le 5e et le 8e jour. Donc on se retrouve déjà avec trois certificats, plus un avis médical, alors qu’un seul suffisait avant sur cette même période.


La tendance sera celle du moindre risque

De plus, maintenant le JLD doit être saisi systématiquement, si l’hospitalisation se poursuit au-delà de 15 jours. C’est une bonne chose. Mais le législateur a empilé les procédures, au lieu de les faciliter.
Bien sûr, le psychiatre sera comme avant libre à tout moment de décider de la levée de la mesure pour l’HDT nouvelle formule, et de la proposer pour l’HO nouvelle formule. Mais dorénavant, il sera « libre » de la proposer après de nombreux autres avis contraires, prononcés dans les derniers jours. J’illustre mon propos. Dans notre établissement, la durée d’un séjour en HDT est en moyenne supérieure à un mois, mais inférieure à deux mois : la levée de la mesure au 30ème jour se décidait après 2 certificats confirmatifs de celle-ci (à 24h et J15). Dans la même situation, le psychiatre sera dorénavant « libre » de décider sereinement la levée d’une mesure précédemment confirmée par 3 certificats, un avis médical écrit, et une décision du JLD ...
En plus de cela, en cas d’antécédents d’irresponsabilité pénale ou de séjour en unité pour malades difficiles (UMD), on rajoute un avis supplémentaire : le directeur de l’établissement doit alors réunir un « collège soignant » comprenant un psychiatre participant à la prise en charge, un cadre de santé, et un psychiatre ne participant pas à la prise en charge. Ce collège doit statuer et rendre un avis sur la poursuite du séjour ou sur la demande de sortie de son psychiatre. Ses règles de fonctionnement seront fixées en Conseil d’Etat.
On ne sait pas si chacun de ses membres sera comptable de cet avis. Si c’est un collège qui rend l’avis, on peut penser qu’il s’agira d’un avis collégial unique : or il est plus compliqué de rendre un avis officiel à trois que de le rendre seul. Quand on est seul à décider, on s’engage, on supporte seul la part de risque inhérente à toute décision médicale. A trois, on se sentira à la fois lié et couvert par les deux autres. On ne peut se défausser sur un autre de sa propre prise de risque, ni supporter la part du risque prise par autrui. La tendance sera celle du moindre risque, d’autant que le collège s’inscrira dans un cortège d’avis officiels. On peut dire que tout a été pensé pour susciter une prévoyance sécuritaire, c’est-à-dire pour limiter la sortie.


Sur le plan logistique, comment cette loi va pouvoir être appliquée ?
Nous sommes également très inquiets sur ce plan. Tout est fait pour que le système se bloque.
Même si l’audience du JLD pourra avoir lieu dans l’établissement, il faudra tout de même accompagner le patient avec deux soignants jusqu’à cette salle. C’est quelque chose de compliqué, qu’il faut organiser. Le jour ou le JLD sera là, on assistera à un ballet d’ambulances dans l’hôpital… Les directeurs devront dédier deux équipes complètes (2 équipages de 1 ambulancier et 2 infirmiers) à cette tâche, pour ne pas faire poireauter le JLD entre deux patients, alors que les budgets de la psychiatrie publique sont déjà insuffisants.


Que pensez-vous du concept de la visioconférence à partir d’une salle de l’établissement pour les audiences du JLD ?
Je suis totalement opposé à cette solution. Pour le patient qui présente en général un trouble sérieux du rapport à la réalité ou un trouble grave de l’estime de lui-même, proposer une audience filmée, c’est du grand n’importe quoi.

Sur le fond, quelles sont les nouvelles mesures qui posent problème selon vous ?
Le préfet n’aura plus tout à fait le dernier mot sur la sortie, puisque s’il refuse une levée de « soins psychiatriques sur décision du représentant de l’Etat », un second avis conforme d’un psychiatre s’imposera (c’est l’article L32-13-9-1). Mais le préfet pourra imposer des soins ambulatoires à la sortie, contre l’avis … du psychiatre. Cela pose vraiment question. Le préfet devient le prescripteur d’un soin, et la loi impose au psychiatre de définir dans le détail le soin décidé par le préfet !
Tout ceci s’inscrit dans une évolution politique générale.
Jusqu’à présent, nous savions bien que l’HO se déroulait sous l’autorité de la décision de la préfecture, mais nous avions des relations de qualité entre la préfecture et les personnels soignants. Nous rencontrions de temps en temps des difficultés sur le plan technique, mais c’est tout. C’est vrai qu’il a pu arriver ici ou là que certains certificats ne soient pas rédigés avec tout le soin nécessaire, de façon un peu laconique. Là-dessus, ce n’était pas défendable. Il y a donc eu des recommandations qui nous ont été adressées, et à juste titre sur ce point là. Mais sur les deux ou trois dernières années nous avons assisté à un raidissement des réponses qui nous étaient données.
Mais on n’en est pas resté là. Nous avons vu apparaître une circulaire le 11 janvier 2010 cosignée par le ministre de l’Intérieur et le ministre de la santé - une première. Simple circulaire certes, mais ô combien éloquente ! Cette circulaire était adressée à tous les préfets, mais nous en avons eu communication : il est dit que l’avis médical doit être clair, précis et dactylographié sur les motifs qui conduisent le psychiatre à proposer une sortie d’essai. Jusque là, rien d’anormal. Mais dans l’avis médical, on exige en outre des indications claires sur l’organisation de la surveillance médicale, des éléments objectifs relatant les circonstances de l’hospitalisation, les antécédents d’HO, de séjour en UMD et d’irresponsabilité pénale. Cet avis doit être accompagné « d’éléments de nature à éclairer l’appréciation préfectorale sur les risques de troubles à l’ordre public et comporter des informations permettant une vision la plus globale possible ». Quid de la responsabilité du psychiatre qui signale un antécédent de pyromanie, mais dont le patient provoque un accident en se jetant sous une moto ? On demande aux psychiatres de faire des prédictions et d’en certifier !


On voudrait transformer les psychiatres en indicateurs

Et puis, il y a eu un courrier du préfet de Lyon - qui faisait référence à cette circulaire- envoyé à tous les présidents de commission médicale et les directeurs d’établissement. Et ce courrier indique que la demande doit comporter les éléments suivants : « l’adresse précise du malade pendant sa sortie d’essai avec indication de la nature des personnes vivant avec lui (parents, amis, …) susceptibles d’alerter l’établissement de santé »… En somme, on voudrait transformer les psychiatres en indicateurs. Nous avons réagi à ce courrier en refusant d’appliquer ces mesures. Pour information, l’ancien préfet de Lyon, Jacques Gérault, était l’ancien directeur de cabinet de M. Sarkozy quand celui-ci était ministre de l’Intérieur.
Bref ! Avant on avait affaire à des fonctionnaires qui faisaient bien leur travail, qui vérifiaient que les délais et les formes étaient bien respectés. On a ensuite assisté à un glissement : l’administration demande à ces fonctionnaires de s’intéresser non plus à l’aspect formel mais au contenu, à la nature de nos décisions. Et la nouvelle loi vient consacrer ce glissement. La posture est celle de la défiance à l’égard des praticiens de terrain. Je ne parle pas des fonctionnaires eux-mêmes, qui sont des personnes tout à fait convenables et compétentes : je parle bien de la politique qu’on leur impose d’appliquer.


Et qu’en est-il des sorties d’essai dans le nouveau dispositif ?
Avant, nous pouvions placer un patient en sortie d’essai quand il quittait l’établissement et qu’on décidait que le séjour était terminé. Cette disposition permettait de maintenir le patient en sortie d’essai prolongée. L’objectif était d’abord d’ouvrir la possibilité d’avoir une forme d’injonction morale pour signifier au patient : « souvenez-vous, vous êtes encore en obligation de soins ». Et beaucoup de patients y étaient sensibles. De plus, cette disposition nous permettait de réintégrer sans délai le patient à l’hôpital, si son état le nécessitait.
Enfin, nous avions recours à la modalité de la sortie d’essai pour ce que l’on appelle communément des « permissions » : si leur état clinique le permettait, nos patients en HDT ou en HO quittaient l’établissement pour se rendre en ville, en famille ou chez eux, pour des durées qui augmentaient généralement d’une « permission » à l’autre, d’une demi-journée à un week-end. C’était un outil thérapeutique indispensable, respectueux du soin, du patient comme de la société.
Tout cela pour dire que les équipes de psychiatrie de secteur effectuaient déjà des soins sans consentement pour un patient revenu à domicile. La loi du 27 juin 1990 le prévoyait explicitement, « afin de favoriser la guérison, la réadaptation ou la réinsertion » des patients.
Dans la nouvelle loi, le terme de sortie d’essai a disparu, et les seules permissions prévues par la loi sont des « autorisations de sortie » de moins de 12 heures « pour motif thérapeutique ou si des démarches extérieures s’avèrent nécessaires ». Le patient doit en outre être accompagnées par deux soignants, ou au moins pas une personne de son entourage. Mais c’est dorénavant la seule référence aux « permissions ».


La nouvelle loi introduit l’obligation de mettre en place un programme de soins. Qu’en pensez-vous ?
Avec le nouveau dispositif, nous allons effectivement devoir nous prononcer sur un programme de soins : quand on voudra maintenir quelqu’un à domicile, il y aura obligation de se prononcer. Nous portions déjà cette préoccupation, mais dorénavant, à chaque étape, nous serons obligés de justifier d’un programme de soins, défini par un décret en Conseil d’État qui précisera les types de soins, les lieux de réalisation, leur périodicité.
La question est de savoir si ce dispositif — très flou en l’état du texte adopté — permettra d’intégrer les actuelles « permissions » en sortie d’essai. Nous l’espérons. Mais même si c’est le cas, selon les exigences que retiendra le Conseil d'État sur ce dispositif, nous aurons à remplir un nombre considérable de protocoles : dans une unité standard, 10 à 15 sorties hebdomadaires de ce type sont organisées, dont certaines concernent le même patient. En plus de tous les certificats et procédures supplémentaires concernant le maintien de la mesure elle-même, les psychiatres passeront ainsi des heures sur le dossier administratif de leur patient.
De plus, nous risquons de fait d’être « fliqués » dans nos décisions de soins. Si jamais vous avez annoncé un certain programme et qu’il n’est pas suivi scrupuleusement par le patient, vous courrez un risque juridique supplémentaire. Nous serons tenus de certifier de chaque changement du programme de soins : le programme risque de devenir une pièce opposable. L’effet global ne va pas tendre vers une protection des droits des patients, mais en réalité vers une protection du risque juridique pour les psychiatres d’établissement. De plus, tout le monde aura tendance à déclencher tout de suite la cavalerie pour ce qui aurait été considéré aujourd’hui comme un simple oubli de rendez-vous…


Y a-t-il tout de même des mesures que vous approuvez dans ce nouveau dispositif ?
En premier lieu, la judiciarisation, c’est-à-dire l’intervention d’un juge indépendant dans le contrôle d’une mesure de privation de liberté, fut-elle motivée par des soins et soutenue par la compétence des psychiatres.
J’évoquerai en outre un autre point positif : dans la catégorie des soins psychiatriques à la demande d’un tiers, on officialise le fait qu’il est possible de les mettre place… sans tiers. Le législateur reconnait en effet qu’il peut y avoir une « HDT sans tiers », mais à condition qu’il y ait « péril imminent pour la santé de la personne », constaté par un médecin qui doit être extérieur à l’établissement. Cela peut sembler liberticide, mais il s’agit tout de même d’un élément positif. Je m’explique. Dans bien des situations, on ne dispose pas de tiers, en particulier dans des situations de rupture complète des relations familiales et d’isolement relationnel majeur. Les patients SDF notamment risquaient de se retrouver plus facilement en HO, le régime le plus strict. Nous avons d’ailleurs constaté et mesuré sur les secteurs de notre établissement une sur-représentation des HO parmi les SDF, qui pouvait trouver son explication dans le défaut de tiers(1). C’est donc plutôt une avancée pour des personnes qui sont désocialisées, qui n’ont plus personne autour d’eux : elles pourront bénéficier de soins sans consentement lorsque leur état mental entraîne un péril imminent pour leur santé, sans courir le risque d’attendre que la situation ne dégénère vers un trouble à l’ordre public.


Globalement, quel est votre sentiment à la lecture de cette loi ?
C’est une loi de défiance, car elle développe un arsenal complexe qui multiplie les verrous avant la sortie. Cette loi est sous-tendue par une défiance à l’égard des psychiatres des hôpitaux, comme si nous étions des médecins irresponsables, peu soucieux de la sécurité publique, bien à l’abri dans leur bastion hospitalier. Mais le plus retors, c’est bien que cette loi se pare des attributs flatteurs de la défense des « droits et protection des personnes » soignées en psychiatrie, alors qu’elle organise le contraire en complexifiant les procédures de leur sortie.

A l’origine de cette loi, un fait divers. Celui de Grenoble, où un schizophrène a poignardé une personne dans la rue, alors qu’il était s’était échappé d’un hôpital psychiatrique…Que répondez-vous aux personnes qui associent systématiquement la maladie mentale à la violence ?
Ce fait divers fut un drame terrible, pour la famille et les proches de la victime bien sûr, mais aussi pour les soignants – même si la douleur des proches est incommensurable. Mais sur la base de ce drame, le législateur généralise le verrou sécuritaire à tous les patients qui sont soignés sans leur consentement. Il eut été plus responsable de tenir des discours mesurés, plus proches de la réalité des chiffres.
Rappelons tout d’abord que le nombre de schizophrène est de 1% de la population générale : soit près de 650 000 personnes en France. Par ailleurs, chaque année, entre 12 000 et 15 000 HO sont mises en place, et 50 000 HDT: en tout, on a donc entre 60 000 à 70 000 mesures d’hospitalisation sans consentement par an.
Le risque absolu d’être tué par un schizophrène inconnu est le même que le risque d’être tué par la foudre : ce risque existe donc, mais il est de un sur dix millions(2).
Pour autant, je ne tomberai pas dans un discours naïf, en affirmant que nos patients ne sont jamais auteurs de violences. On sait en effet que les personnes les plus exposées aux violences des malades ce sont les proches, la famille et les soignants : 86% des victimes de violences de la part de patients schizophrènes appartiennent à leur entourage(3), et 2,7% du total des violences sont commises par des schizophrènes(4). De ce risque, les psychiatres des hôpitaux sont conscients, ils le prennent en compte dans chacune de leurs décisions. Mais pour réguler la question de la violence de quelques malades mentaux à l’égard de la société, la loi du 22 juin 2011 resserre son étau sécuritaire sur 60 000 à 70 000 situations par an.
Il faut rappeler en outre que les patient psychotiques, et notamment les schizophrènes, sont eux-mêmes bien plus fréquemment exposés aux abus et violences d’autrui. Ils présentent parfois des comportements décalés, qui peuvent inquiéter, mais qui les exposent en fait plus souvent à la violence d’autrui (vols, agressions physiques et violences sexuelles). Les patients souffrant de schizophrénie ont 3 fois plus de risques d’être victimes d’un crime violent(5).
Et n’oublions pas enfin le risque statistique le plus sévère auquel sont exposés nos patients : il s’agit du suicide. 10% des patients schizophrènes et 15% des patients bipolaires meurent par suicide.
Les psychiatres des hôpitaux sont bien conscients de tout cela. Dans leur immense majorité, ils déplorent que le législateur déploie une telle énergie à cadenasser les soins sans consentement, et qu’il néglige de légiférer sur la santé mentale en France et sur les moyens nécessaires à son plein exercice.

___________
(1) C. Piegay, P.-F. Godet, C. Zaragoza: L’hospitalisation sans consentement en psychiatrie : les patients hospitalisés au Centre Hospitalier le Vinatier in La prise en charge de la santé mentale, coordonné par M. Coldefy, La documentation française, Paris, 2007, 233-48.
(2) D. Noonan: Exposing the myth of violence, Schiz. Digest, 2003: 27-31.
(3) M. Angermeyer: Schizophrenia and violence, Acta Psychiatrica Scand., 2000 ; 407 : 63-67.
(4) JW Swanson et coll.: Violence and psychiatric disorder in the community: evidence from the Epidemiologic Catchment Area surveys, Hospital and Community Psychiatry, 1990; 41: 761-770
(5) Psychiatry, 1987, 32, 64-65. H. Chuang, R. Williams, & J.T. Dalby: Criminal behaviour among schizophrenics, Canadian Journal of Psychiatry, 1987, 32, 255-258

 

 

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